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儿童春季角结膜炎长期激素治疗继发的警示。
撰文| 李鹏伟
立春，是时序的开端，是希望的启程，是儿童奔跑、探索世界的季节，也是过敏性疾病高发的时节。在孩子们眼中，世界正以最鲜亮的色彩展开，然而一种角结膜疾病却可能在不经意间逼近——那就是春季角结膜炎（VKC）。
VKC是一种慢性、双侧性、反复发作的过敏性眼表疾病，多见于儿童，尤其是4-7岁男童。VKC的治疗主要包括避免变应原、药物治疗和免疫疗法[1]。糖皮质激素因其强效抗炎作用被广泛用于VKC急性期控制炎症，尤其是角膜受累时。然而，长期使用糖皮质激素，尤其是强效制剂如地塞米松、倍他米松等，易导致激素性高眼压和激素性青光眼，严重者可致不可逆性视神经损害[2-3]。
本文报告了五例儿童VKC患者，因长期接受无监测糖皮质激素治疗，最终造成破坏性后果。这些药物最初由眼科医生开具，后续则由家长持续通过非处方途径购买。当患者就诊时，其视功能已受损，表现为青光眼性视盘改变和高眼压。本系列病例警示我们：长期使用局部糖皮质激素可导致儿童不可逆的视神经损伤与视功能损害，强调了建立定期监测机制和及时转诊至眼科专科的必要性。
五例VKC儿童长期使用激素继发青光眼
病例1
一名有四年VKC病史的10岁男孩，因长期使用氟米龙滴眼液，被确诊为激素性青光眼（SIG）。且右眼在接受四种抗青光眼药物治疗后，眼压仍无法控制。
就诊时，其右眼视力为0.3，左眼视力为0.5。右眼存在明显的相对性瞳孔传入障碍，眼压为右眼30mmHg，左眼12mmHg。右眼视盘苍白，杯盘比为0.9（图1A），左眼杯盘比为0.5。
图1：显示视盘晚期凹陷的照片。A：病例1患者右眼视盘苍白，杯盘比为0.9；B, C：病例2患者双眼视盘苍白；D：病例5患者视盘已显苍白，杯盘比高达0.9。
视野检查显示右眼管状视野（图2A），左眼视野正常。患者由于眼压控制不佳，病情恶化，随后接受了右眼小梁切除术联合丝裂霉素C。右眼眼压最终通过一种抗青光眼药物得到控制。左眼眼压因通过一种抗青光眼药物控制，因此无需手术干预。患者VKC目前通过环孢素眼药水和他克莫司眼膏控制。目前右眼视力为0.5，左眼为0.6。其视野损害程度较初次就诊时未见明显改善。
图2：视野检查。A：病例1患者右眼呈管状视野；B：病例2患者右眼呈管状视野。
病例2
一名有四年VKC病史的11岁女孩，因双眼眼压无法控制转诊而来。患者既往被诊断为过敏性结膜炎，最初局部使用地塞米松滴眼液，此后患者长期在没有眼科医生监督的情况下在药店购买。
检查时，其双眼视力均为0.25；右眼眼压42mmHg，左眼40mmHg。双眼视盘苍白，几乎完全凹陷（图1B，C）。视盘光学相干断层扫描（OCT）显示双眼视网膜神经纤维层严重变薄（图3）。确诊为SIG。
图3：视盘OCT显示双眼视网膜神经纤维层严重变薄。
患者随后接受双眼小梁切除术联合丝裂霉素C（图4），术后双眼眼压控制良好，目前无需使用抗青光眼药物。她的视力与初次就诊时相同。初次就诊时显示双眼管状视野，随时间推移未见明显恶化（图2B）。
图4：病例2患者实施的小梁切除术。
病例3
一名10岁男孩，7岁时被诊断为VKC，已确诊为SIG，且正在使用两种抗青光眼药物进行治疗。此次转诊的目的是为了让他继续接受青光眼的治疗。
患者既往因过敏性疾病使用氟米龙眼药水、口服泼尼松龙和口服环孢素。眼压控制良好，右眼17mmHg，左眼18mmHg。就诊时视力为双眼0.3，眼底检查显示视盘粉红，双眼杯盘比均为0.7。存在视野缩窄，左眼较重。目前患者眼压通过两种抗青光眼药物控制良好，定期随访。
病例4
一名17岁男孩，14岁时首次发现过敏性结膜炎，此后曾使用色甘酸钠眼药水和抗组胺眼药水。然而，该患者未按时随访。由于VKC频繁发作，患者经常自行至药房购买无医生处方的局部糖皮质激素，且无眼科医生监督。
就诊时，其双眼视力均为0.6，右眼和左眼眼压分别为36mmHg和38mmHg，双眼杯盘比均为0.6。确诊为SIG。幸运地是，其视野在正常范围内。此后患者眼压通过一种抗青光眼药物控制良好，无需手术干预。
病例5
一名12岁男孩，因“接受抗青光眼治疗且左眼有青光眼滤过手术史，眼压仍控制不佳”被转诊至我科。患者自4岁起患有VKC，其父母带他去了多家医院，长期使用局部糖皮质激素，这些药物或由不同诊所开具，或在药店自行购买。患者在11岁时被诊断为SIG。右眼视力为0.5，左眼0.25，记录的眼压右眼为12mmHg，左眼为30mmHg。就诊时视盘已显苍白，杯盘比高达0.9（图1D），左眼视野缩窄。患者左眼再次行小梁切除术联合丝裂霉素C，目前情况良好，使用一种抗青光眼药物。
局部糖皮质激素是治疗多种眼部疾病的重要药物，它们使用后的并发症包括白内障、青光眼和机会性眼部感染。
SIG是一种由外源性或内源性糖皮质激素引发的继发性开角型青光眼，是临床实践中重要的、可预防的致盲性眼病。
SIG核心病理改变发生在小梁网，导致房水外流阻力增加。普通人群中约4%-6%为“激素高反应者”，使用激素后眼压可显著上升（>15mmHg）。值得一提的是，SIG在儿童中的发生率更高，且病情可能更严重、进展更迅速。
糖皮质激素眼药水的类型和使用时长是发生青光眼的重要决定因素。
与泼尼松龙和氟米龙眼药水相比，地塞米松眼药水与更高的青光眼风险相关。
氟米龙引起高眼压的风险最小，但如果长期使用仍可能导致青光眼，如病例1和3所示。
因此，使用效价较低的药物并不能保证安全性更高。局部糖皮质激素使用时间越长，发生高眼压的风险越高。
开始使用局部皮质糖皮质激素后数小时至数周内即可出现眼压升高。
使用超过8至10周可能导致不可逆性高眼压，即使在停药后也不会消失。这种不可逆性表明长期局部使用糖皮质激素会对小梁网的微观结构造成永久性改变。
大多数SIG患者在出现明显的青光眼性视神经损伤前无症状，因为初期的神经纤维层损伤伴有中度视野缺损通常不易被察觉。尤其是儿童，通常没有或只有模糊的主诉，因此常在疾病晚期才就诊。
本文五例中有两例（病例1和2）在就诊时已处于青光眼晚期，具有显著的视力损害，并且他们的视野已经严重受损。三名需要青光眼滤过手术的患者使用局部糖皮质激素的时间均在4年或以上。这些病例说明，儿童不合理或长期使用糖皮质激素眼药水可能导致严重的视力和视野损害，最终导致失明。
结论
由于环境及食物等因素，过敏性眼病的发病率正在上升。在儿童中，由于对标准药物的依从性差，病情可能更严重且难以控制。糖皮质激素是非常有效的抗炎剂，有助于缓解瘙痒症状，并能改善患者眼睛的外观。因此，当孩子VKC发作时，家长倾向于使用糖皮质激素。不幸的是，许多从业者和家长并未意识到长期局部应用糖皮质激素对视力的有害影响。
与成人相比，儿童成为糖皮质激素反应者的风险更高。年龄小于10岁的儿童，即使仅使用每日两次的方案，也表现出更快速和更严重的眼压升高。
在本病例系列中，有四例在小于10岁时就被开具了局部皮质糖皮质激素。这再次强调了在儿童中谨慎使用局部皮质糖皮质激素的重要性，包括适当的监测，并最好在眼科医生的持续照护下进行。
因此，临床医生应充分告知家长糖皮质激素对儿童构成的危险，并且必须强调在使用糖皮质激素时进行适当的随访。笔者建议眼部使用的局部糖皮质激素应仅由能够进行眼压监测的眼科医生开具。
参考文献：
[1] 李素霞, 史伟云. 春季角结膜炎的发病机制及治疗研究进展[J]. 中华实验眼科杂志, 2022, 40(5): 481–486.
[2] Lam CS, Umi Kalthum MN, Norshamsiah MD, et al. Case series of children with steroid-induced glaucoma[J]. Malays Fam Physician, 2018, 13(3): 32–37.
[3] Roberti G, Oddone F, Agnifili L, et al. Steroid-induced glaucoma: Epidemiology, pathophysiology, and clinical management[J]. Surv Ophthalmol, 2020, 65(4): 458–472.
本文来源：医学界眼科频道
责任编辑：叶子
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